Узнайте, какие меры мы принимаем для обеспечения безопасности пациентов и докторов в период карантина.
Подробнее>>>



Форма для заполнения при лечении ребенка

Дата заполнения: 07.07.2020 15:38:26

Пол

Пожалуйста, ознакомьтесь со следующим документом:

Анкета пациента

1. Находились ли Вы и Ваш ребенок в режиме изоляции или самоизоляции в течении последних 14 дней до обращения в клинику?

2. Есть ли наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел?

3. Есть ли наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19?

4. Посещали ли поликлинику или медицинский центр, в котором тестируются пациенты на COVID-19?

5. Наблюдали ли Вы у Вашего ребенка один или несколько симптомов за последние 14 дней?


Анкета здоровья ребёнка

2. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)?

Как проявляется?

3. Группа крови ребенка

резус-фактор:

4. Есть ли хронические заболевания:

5. Состоит ли ребенок на учете у невропатолога?

6. Бывают ли у Вашего ребенка припадки, обмороки, головокружение?

7. Длительные кровотечения после порезов?

8. Диабет

9. Принимаемые лекарства

10. Были ли у ребенка травмы головы

11. Перенесенный гепатит А (Болезнь Боткина)

гепатит В,С

12. СПИД, венерические заболевания

13. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес

14. Бруксизм (ночное скрежетание зубами)

15. Заболевание гайморовых пазух

16. Был ли ранее негативный опыт стоматологического лечения


Записаться на прием
С Вами свяжется наш сотрудник
и запишет на прием в удобные для Вас
дату и время.