Дата заполнения: 08.12.2024 12:40:56
Выберите клинику Кокшетау, Ауельбекова, 129/20 Уральск, ул. Ихсанова, 52 Атырау, ул. Кулманова, 1 Усть-Каменагорск, пр. Назарбаева, 29/23 Алматы, ул. Кабанбай Батыра, 122а Алматы, ул. Розыбакиева, 105Б Алматы, ул. Шолохова, 15 Нур-Султан, Сарайшык 5, ВП 11- Нур-Султан, Пр. Абая 28 Нур-Султан, Кажымукана 12
Пол Мужской Женский
Пожалуйста, ознакомьтесь со следующим документом:
1. Находились ли Вы и Ваш ребенок в режиме изоляции или самоизоляции в течении последних 14 дней до обращения в клинику? Да Нет
2. Есть ли наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел? Да Нет
3. Есть ли наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19? Да Нет
4. Посещали ли поликлинику или медицинский центр, в котором тестируются пациенты на COVID-19? Да Нет
5. Наблюдали ли Вы у Вашего ребенка один или несколько симптомов за последние 14 дней?
Повышение температуры тела свыше 37.5С
Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты)
Одышка
Утомляемость
Ощущение заложенности в грудной клетке
Миалгия - боль в мышцах
Ни одного из симптомов
6. Сдавали ли Вы ПЦР тест на COVID-19? Да Нет
+ -
Я понимаю, что предоставление недостоверных сведений, нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, влечет ответственность.
1. Последнее посещение врача-стоматолога
2. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)? Да Нет
насморк
крапивница
кашель
чихание
отек
отек Квинке
Первая (I)
Вторая (II)
Третья (III)
Четвертая (IV)
резус-фактор:
Положительный
Отрицательный
4. Есть ли хронические заболевания: Сердца (стенокардия, одышка)
Почек
Печени
Желудочно-кишечного тракта
Легких
Нет данных заболеваний
5. Состоит ли ребенок на учете у невропатолога? Да Нет
6. Бывают ли у Вашего ребенка припадки, обмороки, головокружение? Да Нет
7. Длительные кровотечения после порезов? Да Нет
8. Диабет Да Нет
9. Принимаемые лекарства Да Нет
указать наименование
10. Были ли у ребенка травмы головы Да Нет
11. Перенесенный гепатит А (Болезнь Боткина) Да Нет гепатит В,С Да Нет
12. СПИД, венерические заболевания Да Нет
13. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес Да Нет
14. Бруксизм (ночное скрежетание зубами) Да Нет
15. Заболевание гайморовых пазух Да Нет
16. Был ли ранее негативный опыт стоматологического лечения Да Нет
Хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья своего ребенка следующее:
Я искренне ответил (а) на все пункты анкеты
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно рассчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.
Я уведомлен(а), что перед приемом врача, моему ребенку необходимо сдать анализ крови на Микрореакцию, согласно Приказа МЗ РК №312 от 23.05.2011г. Приложение №1.