Узнайте, какие меры мы принимаем для обеспечения безопасности пациентов и докторов в период карантина.
Подробнее>>>



Форма для заполнения первичным пациентом

Дата заполнения: 07.07.2020 16:05:37

Пол

Пожалуйста, ознакомьтесь со следующим документом:

Анкета пациента

1. Находились ли Вы в режиме изоляции или самоизоляции в течении последних 14 дней до обращения в клинику?

2. Есть ли наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел?

3. Есть ли наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19?

4. Посещали ли Вы поликлинику или медицинский центр, в котором тестируются пациенты на COVID-19?

5. Наблюдали ли Вы один или несколько симптомов за последние 14 дней?


Анкета здоровья

2. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)?

Как проявляется?

3. Группа крови

резус-фактор:

4. Страдаете ли Вы заболеваниями:

Страдаете ли вы:
Повышенным артериальным давлением

Пониженным артериальным давлением

6. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение

7. Длительные кровотечения после порезов

8. Диабет

9. Принимаемые лекарства

10. Были ли у Вас травмы головы

11. Перенесенный гепатит А (Болезнь Боткина)

гепатит В,С

12. СПИД, венерические заболевания

13. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес

14. Бруксизм (ночное скрежетание зубами)

15. Заболевание гайморовых пазух

16. Употребляете ли Вы наркотические средства

17. Курите ли Вы

18. Для женщин: Беременность


Записаться на прием
С Вами свяжется наш сотрудник
и запишет на прием в удобные для Вас
дату и время.