Толтыру күні: 27.04.2024 00:27:38 (автоматты түрде пайда болады)
Баруға жоспарланған емхана Көкшетау, Әуелбеков көш., 129/20 Орал, Ихcанов көш., 52 Атырау, Құлманов көш., 1 ("Гранд Атырау" ТК) Өскемен, Нұрсұлтан Назарбаев Ияңғылы, 29/23 Алматы, Қабанбай Батыр көш., 122а Алматы, Розыбакиев көш., 105Б Алматы, Шолохов көш., 15 Нұр-Сұлтан, Сарайшық көш., 5, ВП11 Нұр-Сұлтан, Абай Ияңғылы, 28 Нұр-Сұлтан, Қажымұқан көш., 12
Баланың жынысы ер қыз
Келесі құжатпен танысқаны расталады:
1. Сіз және сіздің балаңыз емханаға жүгінгенге дейін соңғы 14 күн ішінде оқшаулау немесе өзін-өзі оқшаулау режимінде болдыңыз ба? Ия Жоқ
2. Кейіннен науқастанған, COVID-19 бойынша бақылаудағы тұлғамен соңғы 14 күн ішінде тығыз байланыста болдыңыз ба? Ия Жоқ
3. COVID-19 диагнозы зертхана арқылы расталған тұғамен соңғы 14 күн ішінде тығыз байланыста болдыңыз ба? Ия Жоқ
4. Емделушілер COVID-19 тест тапсыратын емханаға немесе медициналық орталыққа бардыңыз ба? Ия Жоқ
5. Соңғы 14 күн ішінде балаңызда бір немесе бірнеше белгілерді байқадыңыз ба?
дене қызуының 37.5С жоғары көтерілуі
жөтел (құрғақ немесе аздаған қақырықпен)
демікпе
шаршау
кеуде қуысының шаншып ауыруы
миалгия – бұлшықеттердің ауыруы
белгілердің ешқайсысы
6. COVID-19 ауруына ПТР талдауын тапсырдыңыз ба? Иә Жоқ
+ -
Жалған мәлімет беру, халықтың санитарлық-эпидемиологиялық саулығын қамтамасыз ету саласындағы заңнаманы бұзу жауапкершілікке әкеп соқтыратынын түсінемін.
1. Тіс дәрігеріне соңғы рет қашан бардыңыз
2. Аллергия (дәрілік, тағамдық, басқа)? Ия Жоқ
мұрынның бітелуі
есекжем
жөтел
түшкіру
ісіну
Квинке ісігі
бірінші (I)
екінші (II)
үшінші (III)
төртінші (IV)
резус-фактор:
оң
теріс
4. Созылмалы аурулары бар ма: Жүрек (стенокардия, демікпе)
Бүйрек
Бауыр
Асқазан-ішек жолдары
Өкпе
Бұл аурулар аталмаған
5. Бала невропатологтың есебінде тұр ма? Ия Жоқ
6. Балаңызда булығу, естен тану, бастың айналуы бола ма? Ия Жоқ
7. Кесіп алғаннан кейін ұзақ қан кету? Ия Жоқ
8. Диабет Ия Жоқ
9. Қабылдайтын дәрілер Ия Жоқ
атауын көрсетіңіз
10. Балаңызда бас жарақаттары болды ма Ия Жоқ
11. Болған гепатит А (Боткин ауруы) Ия Жоқ В, С гепатиті Ия Жоқ
12. ЖИТС, венерологиялық аурулар Ия Жоқ
13. Мерзімді түрде пайда болатын ауыз қуысындағы жаралар, герпес Ия Жоқ
14. Бруксизм (түнде тіс қайрау) Ия Жоқ
15. Гаймор қойнауының ауруы Ия Жоқ
16. Бұған дейін тіс емдеудің жағымсыз тәжірибесі болды ма Ия Жоқ
Денсаулық жағдайыңыз туралы қосымша мәліметтерді жазыңыз:
Мен сауалнаманың барлық тармақтарына шынайы жауап бердім
Маған міндетті профилактикалық тексерулерден өткен жағдайда ғана (6 айда 1 рет) емдеу мен протездеу нәтижелерінің белгілі бір мерзіміне қол жеткізе алатыным мәлім.
Тіс дәрігерінің қабылдауына дейін дәрілік препараттарды қабылдаған жағдайда, бұл туралы дәрігерге хабарлау керектігін білемін.
Мен дәрігердің қабылдауының алдында ҚР ДСМ 23.05.2011 жылы №312 Бұйрығының №1 Қосымшасына сәйкес Микрореакцияға қан талдауын тапсыру қажеттігін білемін.
